Da diversi anni è pratica comune in odontoiatria, e non solo in medicina, che il sanitario (odontoiatra e igienista dentale) richieda la firma di un documento comunemente conosciuto come “consenso informato”, il cui scopo principale è quello di attestare che il paziente è ben cosciente della scelta che sta effettuando, in particolare per quanto riguarda rischi e possibili benefici del trattamento sanitario da adottare. Il consenso informato è un vero e proprio documento con valore legale, il cui scopo è quello di tutelare tanto il sanitario, quanto il paziente da errori o incomprensioni. Il consenso informato alle cure può essere considerato, dunque, sotto diversi profili, dal punto di vista medico-professionale, come l’obbligo di informazione da parte del sanitario, cui corrisponde il diritto del paziente a ricevere adeguate notizie sul suo stato di salute. · ASPETTI GIURIDICI Dal punto di vista giuridico, possiamo considerare due aspetti: il primo è quello riguardante le fonti normative da cui far derivare l’impegno del professionista a rispettare le determinazioni del paziente; il secondo è quello delle responsabilità 2 derivanti da condotta del sanitario in spregio alla volontà validamente manifestata dall’assistito. L’agire del professionista abilitato è legittimato, di norma, dalla volontaria adesione del paziente alla proposta di trattamento. Il fondamento giuridico di tale asserzione è deducibile dall’art. 32, 2^ comma, della Costituzione Italiana, in cui si dispone: “Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”. Dal divieto di trattamenti forzati si evince, dunque, la regola generale della libertà dei trattamenti sanitari. In caso di dissenso o rifiuto ai trattamenti sanitari proposti e rappresentati, il professionista deve rispettare il volere del paziente, eventualmente dandone atto nella documentazione sanitaria. Va inoltre rispettata la volontà del titolare maggiorenne e capace di intendere e di volere di non ricevere informazioni; in tale ipotesi, il professionista potrà prospettare al paziente l’impossibilità di dar seguito ad un trattamento in carenza di valutazione congiunta, oppure potrà richiedere all’assistito l’autorizzazione ad attuare la strategia diagnostica o terapeutica che egli ritenga più adeguata, ancorché all’insaputa del paziente. Non si può nascondere l’estrema delicatezza di quest’ultima opzione, riguardo alla quale appare prudente che il sanitario dia corso ad una vera e propria autorizzazione scritta, firmata dal paziente. In ogni caso il sanitario è tenuto a valutare la validità del dissenso o rifiuto, in funzione delle reali capacità di intendere e di volere del paziente rispetto alle conseguenze della sua scelta. Per tali motivi, in casi estremi, si ricorre a 3 consulenza psichiatrica per accertare la sussistenza di una piena capacità di intendere e di volere. Tra le altre cause che giustificano un trattamento sanitario in assenza di valido consenso, oltre ai trattamenti sanitari obbligatori attuati comunque solo in ambito psichiatrico, si può annoverare lo stato di necessità, anche se bisogna tener presente che il consenso non è presumibile nemmeno in condizioni di necessità, se il paziente è capace di intendere e di volere. Ed ancora. Il consenso prestato per un determinato trattamento non può legittimare il sanitario ad eseguirne uno diverso, per natura o effetti salvo sopraggiunga una situazione di necessità ed urgenza, non preventivamente prospettabile, che determini un pericolo serio per la salute o la vita del paziente. L’intervento del sanitario è in ogni modo limitato alle cure necessarie a mantenere in vita il paziente, nonché proporzionale al pericolo in atto. La scelta del sanitario non deve rientrare nella sfera dell’arbitrarietà, ma uniformarsi ai criteri e principi della scienza medica nonché al rapporto di proporzionalità tra benefici attendibili e rischi prevedibili. Nell’ultimo decennio del secolo scorso, il diritto di autodeterminazione del paziente sulla propria salute ha trovato pieno riconoscimento in una serie di convergenti sentenze della Corte di Cassazione che hanno riaffermato che “la salute non è un bene che possa essere imposto coattivamente al soggetto interessato, dal volere, o peggio, dall’arbitrio altrui, ma deve fondarsi esclusivamente sulla volontà dell’avente diritto, trattandosi di una scelta che 4 riguarda la qualità della vita e che pertanto lui e lui solo può legittimamente fare”. L’elaborazione dottrinale e giurisprudenziale ha portato poi ad evidenziare i seguenti concetti fondamentali: “l’informazione fa parte della buona condotta medica, costituisce un vero e proprio dovere contrattuale e ogni professionista sanitario è onerato del dovere informativo, è integrativa della prestazione sanitaria tanto da diventare prestazione sanitaria essa stessa; dalla sua omissione possono derivare responsabilità professionali e pretese risarcitorie”. Con riferimento specifico proprio alla responsabilità professionale del sanitario, si fa rilevare come la giurisprudenza si stia orientando verso un atteggiamento piuttosto “punitivo” nei confronti di quei professionisti che, o non hanno provveduto ad informare il proprio paziente delle possibili conseguenze del trattamento proposto e quindi raccolto il loro consenso, o, pur avendone raccolto il consenso, non hanno adeguatamente informato il paziente dei rischi connessi. In tal caso l’onere di dimostrare di avere informato in modo esaustivo il paziente ricade sul sanitario e la responsabilità è esclusa -integralmente o parzialmenteproducendo un modulo di consenso informato analitico e dettagliato, oltre che debitamente datato e sottoscritto dal paziente. Come anticipato precedentemente, soltanto il maggiorenne capace di intendere e di volere, a cui il trattamento sanitario si riferisce, può esprimere il consenso alle prestazioni sanitarie. In caso di paziente minore di età, con eccezione del minore emancipato (sedicenne sposato, equiparato al maggiorenne, per il compimento di 5 atti di ordinaria amministrazione), i titolari dell’informativa sono gli esercenti la potestà genitoriale (genitori legittimi, naturali e adottivi). Quindi il minore è legalmente rappresentato da entrambi i genitori o, qualora uno di essi non sia in grado di esercitare la potestà per motivi di lontananza, incapacità o altro impedimento, da uno solo dei due (art. 316-317 c.c.). Nonostante gli articoli di legge, la minore età non trasferisce automaticamente l’esercizio esclusivo del diritto alla salute ai genitori. Quando il minore ha compiuto 14 anni, il professionista sanitario deve prendere in considerazione il parere del ragazzo se in disaccordo con quello dei genitori e, qualora le decisioni di chi esercita la potestà genitoriale risultino dannose per la salute del minore, il professionista richiede l’intervento del Giudice Tutelare che è chiamato ad esprimere un parere dirimente. Lo stesso Giudice sarà adito nell’ipotesi di discordanza di pareri tra gli esercenti la potestà oppure nel caso in cui tali esercenti convengano di adottare una decisione che appaia al sanitario contraria agli interessi del minore assistito. Nel caso dell’incapace, cioè di un soggetto non in grado di decidere, quindi non in grado di scegliere il trattamento sanitario poiché soggetto malato, il consenso deve essere rilasciato dal tutore. · TIPOLOGIA DEL CONSENSO La forma del consenso è sostanzialmente libera, salve le ipotesi in cui sono espressamente previste da una specifica norma di legge. Nei restanti casi, si ritiene 6 sufficiente una volontà, in qualunque modo espressa, dalla quale risulti l’intenzione di sottoporsi al trattamento medico. Il consenso può essere di tipo verbale qualora esista una relazione fiduciaria tra sanitario e paziente e le manovre terapeutiche svolte non siano rischiose e comunque familiari al paziente, come per esempio, un’ablazione del tartaro o una piccola otturazione, anche se è sempre consigliabile che esso sia espresso per iscritto. Un’altra forma di consenso è quello cosiddetto “testimoniato”, che si configura qualora sia riportata nella cartella clinica indicazione scritta indiretta dell’informazione fornita al paziente e del suo consenso al trattamento, sottoscritta dal professionista e da un testimone estraneo al rapporto di cura. Il consenso rilasciato dal paziente al sanitario di fiducia si estende, per evidenti motivi di continuità terapeutica, anche ai sostituti in caso di assenza del medesimo. Quindi il sostituto può svolgere le cure concordate senza richiedere un ulteriore consenso al paziente. L’eventuale volontà di revoca del consenso al trattamento deve essere espressa direttamente dal paziente in forma scritta e firmata. E’ ovvio che la sottoscrizione del consenso informato da parte del paziente non esonera il professionista dal fornirgli tutte le informazioni necessarie alla comprensione del trattamento, anzi è doveroso che il sanitario si accerti che il paziente abbia compreso quanto detto. · CARATTERISTICHE DEL CONSENSO7 Bisogna tenere presente che l’informazione, essendo parte costitutiva del rapporto di assistenza, deve soddisfare le seguenti caratteristiche, frutto di consolidata elaborazione giurisprudenziale: -effettività e correttezza: ossia la reale prospettazione delle ragioni per le quali viene proposto un trattamento anziché un altro. -atecnicità: deve essere resa in un linguaggio comprensibile alla persona comune. -personalità: l’informazione deve tenere conto della cultura generale e specifica del paziente, della sua età, degli aspetti psicologici. -funzionalità e proporzionalità: rispetto al tipo di intervento sanitario a cui si riferisce, le notizie devono essere rese in modo veritiero, evitando esasperate precisazioni di dati, percentuali e statistiche inutili. Quando si trasmettono le informazioni al paziente, si dovranno attentamente considerare le sue qualità specifiche allo scopo di modulare il linguaggio per rendere comprensibile il contenuto dell’informazione. Affinché il consenso possa considerarsi valido, deve possedere le seguenti peculiarità, e quindi deve essere: 1) personale: ossia deve essere dato in forma espressa dall’avente diritto, maggiore di età, capace di intendere e di volere e mai può essere presunto; trattandosi di diritto personalissimo non può essere fornito dai congiunti del paziente per i quali si pone soltanto un problema di informazione sulle condizioni di salute del malato, se il medesimo lo consente; 2) preventivo: ossia prestato prima dell’inizio del trattamento sanitario;8 3) specifico: rispetto al trattamento medico cui si riferisce; 4) consapevole: ossia basato su una preventiva e completa informazione; 5) gratuito: ossia non è valido il consenso prestato a titolo oneroso o quale controprestazione di favori o vantaggi; 6) libero: ossia non viziato da errore, dolo o violenza; intendendosi per: a) errore, quello in cui è incorso il paziente che abbia tratto dall’informativa una visione travisata dei fatti al punto che, se avesse pienamente compreso le notizie fornite, non avrebbe prestato il consenso; b) dolo, la condotta dolosa del sanitario che con artifici e raggiri convinca il paziente a sottoporsi ad un determinato trattamento sanitario; 7) attuale: ossia deve permanere per tutta la durata del trattamento medico stesso. Vista la laboriosità di formulare un consenso che rappresenti tutti gli eventuali rischi e complicanze delle procedure operative è preferibile impiegare dei moduli prestampati con una valenza generica riferibile alle diverse azioni terapeutiche. Tali moduli dovranno avere degli spazi che verranno compilati dall’operatore in modo tale da finalizzare il consenso al tipo di trattamento da eseguire.

È un fondo pensionistico finanziato con i contributi previdenziali obbligatori dei lavoratori assicurati e nasce con la L. 335/95 di riforma del sistema pensionistico.”

• Quale è il suo scopo?

Assicura la tutela previdenziale a categorie di lavoratori fino a pochi anni fa ne erano escluse. L’estensione dell’ampia tutela è avvenuta in tre modi: · disponendo la costituzione di nuovi fondi previdenziali, cosa che poi è avvenuta col D.Lgs attuativo n° 103 del 10/02/96; · aggregando alcune categorie di professionisti a casse professionali già esistenti; · disponendo l’iscrizione alla Gestione Separata: o di tutte le categorie residuali di liberi professionisti, per i quali non è stata prevista una specifica cassa previdenziale; nella fattispecie devono quindi essere ricompresi anche i professionisti con cassa previdenziale, nel caso in cui, ai sensi del suo regolamento, l’attività non sia iscrivibile: può essere il caso, ad es., di un ingegnere che contemporaneamente all’attività professionale svolge anche attività di lavoro dipendente; o della quasi totalità delle forme di collaborazione coordinata e continuativa (c.d. coco-co), che fino ad allora non avevano mai beneficiato di alcuna disciplina specifica, né giuridica, né previdenziale; o della categoria dei venditori a domicilio, ex art. 36, L. 426/71.

• E quindi anche i Liberi Professionisti cosiddetti “senza cassa”?

La summentovata L. 335/95 (art. 2, c. 26) ha previsto l’iscrizione alla Gestione Separata dei liberi professionisti titolari di Partita Iva (ex art. 53, c. 1 del TUIR.) senza una cassa previdenziale specifica,

• Quale è la base imponibile?

Come è noto i liberi professionisti dichiarano nel proprio Modello Unico i redditi provenienti dalla loro attività nel quadro RE (redditi da lavoro autonomo) o, in caso di esercizio in forma associata, nel quadro RH (redditi di partecipazione). La base imponibile previdenziale è pari all’imponibile fiscale, così come risulta dalla dichiarazione dei redditi ed è quindi definita per differenza fra i compensi percepiti e le spese di gestione, secondo i criteri previsti dall’art. 54 del TUIR (ex art. 50). Il libero professionista iscritto alla Gestione separata, paga i contributi previdenziali INPS in base al reddito effettivamente percepito nell’anno di imposta di riferimento, in quanto per questo tipo di Cassa non c’è una base imponibile prefissata, ovvero, un reddito minimale dal quale partire per versare obbligatoriamente i contributi.

• Come si calcolano i contributi?

Il contributo alla Gestione Separata è calcolato applicando alla base imponibile di cui al punto precedente le aliquote vigenti nell’anno di riferimento nei limiti del massimale previsto per l’anno stesso. Il versamento del suddetto contributo è interamente a carico del professionista. Tuttavia esiste la facoltà di addebitare al cliente in fattura (cosiddetta “rivalsa”) un’aliquota pari al 4% dei compensi lordi (ciò ha rilevanza solo nei rapporti fra il professionista ed il cliente ).

• Quando verso i contributi?

Poiché il contributo è rapportato al reddito conseguito nell’anno di riferimento e quest’ultimo è noto solo a consuntivo, il versamento avviene con lo stesso meccanismo di acconto e saldo e con le stesse scadenze previste dal fisco per i versamenti Irpef. Le scadenze istituzionalmente sono: 16 giugno per il versamento del saldo e del primo acconto secondo le scadenze fiscali previste per il pagamento delle imposte sui redditi (saldo 2013 e primo acconto 2014 e secondo acconto 2014 ) ed è possibile rateizzare gli importi così dovuti a nei modi e nei termini ex legge (esiste anche la possibilità del versamento con maggiorazione dello 0,40% entro il 17 luglio); 30 novembre per il versamento del secondo acconto (non è possibile rateizzarlo); (si segnala che annualmente le predette scadenze possono subire slittamenti) Quali le aliquote e le modalità per il versamento dei contributi alla Gestione Separata per il 2013 e 2014?La Legge di Stabilità 2014 a stabilito che per gli autonomi titolari di Partita IVA, ovvero professionisti senza albo iscritti alla Gestione Separata INPS, la contribuzione dovuta per il 2014 resti ferma al 27,72% e al 18% nei casi in cui è applicabile l’aliquota ridotta. Ai fini di calcolo dei contributi Inps, dovuti obbligatoriamente per gli iscritti alla Gestione separata fino al 31 dicembre 2013, sono: Professionisti e Collaboratori non assicurati presso altre forme pensionistiche obbligatorie: 27,72% Professionisti e Collaboratori titolari di pensione o provvisti di altra tutela pensionistica obbligatoria: 21% Per le nuove aliquote 2014, vi è poi l’ulteriore aliquota contributiva istituita dall’articolo 59, comma 16, della legge n. 449/1997, per finanziare agli iscritti, le tutele relative: a maternità, ANF Assegni per il nucleo familiare, Degenza ospedaliera, Malattia e Congedo parentale. Tale aliquota contributiva aggiuntiva, è pari allo 0,72% (v. messaggio n. 27090 del 9/11/2007). L’Inps, ogni anno prevede un massimale di reddito e di contribuzione, oltre il quale i contributi per la gestione separata non sono dovuti. Il massimale per l’anno 2013 è pari a euro 99.034,00 e su questa cifra massima, vanno calcolate le aliquote del 27,72% e del 20,00%, a seconda dei casi, come previsto dall’articolo 2, comma 18, della legge n. 335/199. La Base Imponibile per gli iscritti alla Gestione Separata prevista per il 2013, utile per il riconoscimento dei mesi di copertura contributiva in base al superamento della soglia del reddito minimale, è pari a euro 15.357,00. Il reddito minimale serve a verificare ed accreditare la quota dei contributi pagati dal professionista per l’intero anno che vanno a confluire nell’estratto conto previdenziale e nel calcolo ai fini dell’accesso alla pensione. L’Inps comunica ogni anno l’ammontare di contributi minimi da versare per aver accreditato l’intero anno di contributi ai fini dell’accesso alla pensione. Pertanto gli iscritti per i quali il calcolo della contribuzione avviene con l’aliquota del 20% avranno l’accredito dell’intero anno con un contributo annuo di euro di 3.071,40 mentre gli iscritti per i quali il calcolo della contribuzione avviene con l’aliquota del 27,72% avranno l’accredito dell’intero anno con un contributo annuale pari ad euro 4.256,96 (di cui 4.146,39 ai fini pensionistici). Qualora alla fine dell’anno il predetto minimale non fosse stato raggiunto, vi sarà una diminuzione dei mesi accreditati in proporzione al contributo versato. I contributi previdenziali versati annualmente dai lavoratori iscritti alla Gestione separata, confluiscono in un apposito estratto conto INPS che viene aggiornato nel momento in cui l’Istituto verifica e riconosce al soggetto, i compensi riferiti ai mesi di copertura. La Gestione Separata, a differenza di quanto avviene nelle Gestioni Artigiani e Commercianti, prevede che il lavoratore iscritto, versi i contributi previdenziali in base al reddito effettivamente percepito nell’anno di imposta di riferimento, in quanto per questo tipo di Cassa non è prevista una base imponibile prefissata, ovvero, un reddito minimale dal quale partire per versare obbligatoriamente i contributi. Tuttavia, il reddito minimale viene comunque assunto nella Gestione Separata come valore di riferimento per la determinazione e il riconoscimento dei mesi di copertura contributiva, ossia: · Lavoratori iscritti alla gestione separata che hanno diritto alla copertura contributiva completa di 12 mesi: sono quei lavoratori che nel corso dell’anno di imposta conseguono un reddito almeno pari a quello minimale, e che hanno versato contributi minimi. · Lavoratori iscritti alla gestione separata che NON hanno diritto alla copertura contributiva completa: sono quei lavoratori che nel corso dell’anno di imposta hanno conseguito un reddito inferiore al minimale contributivo, e per questo hanno diritto all’accredito dei soli mesi di contribuzione effettivamente versata per cui i 12 mesi totali vengono così ridotti in proporzione alla somma versata.

Pochi giorni fa l’Inps ha reso noti le aliquote ed i massimali/minimali contributivi applicabili per il 2014 relativamente alla gestione separata le cui misure sono già in vigore dalla prossima scadenza del 17/2/2014. La Finanziaria 2014 ha disposto il blocco dell’incremento dell’aliquota per il 2014 nei confronti dei lavoratori autonimi titolari di partita Iva. Ciò si sostanzia: Soggetto iscritto alla gestione separata Inps (e non iscritto ad altra gestione obbligatoria e non pensionato) titolare di partita iva : · aliquota 2013 : 27,72% · aliquota 2014: 27, 72% (massimali di reddito contributivo annuo € 100.123,00 ; minimale di reddito annuo per l’accredito contributivo € 15.516,00). Le nuove aliquote hanno decorrenza 2014 (compensi erogati nel 2014 anche se riferiti a prestazioni rese nel 2013). Le modalità ed i termini di versamento: Non hanno subito modifiche. Per il Lavoratore Autonomo senza cassa di prevvidenza di appartentenza : – la contribuzione resta a carico del professionista (fermo restando la possibilità di rivalsa del 4% sul compenso); – il versamento a cura dello stesso professionista deve essere effettuato entro il termine previsto per le imposte sui redditi con la modalità dell’acconto e del saldo. Fonti di riferimento e siti consultabili per saperne di più: – Sito ufficiale Inps – Circolari Inps del 4 Febbraio 14 numero 18 e 19 – Legge finanziaria 2014

Con la Finanziaria 2008 (commi da 96 a 117 dell’art. 1 della Legge 244/2007) era stato istituito un nuovo regime per i contribuenti minimi abrogando tutti i regimi di “favore” esistenti per i piccoli imprenditori e professionisti (ad esclusione solamente di quello delle nuove iniziative imprenditoriali) L’art. 27, DL n. 98/2011, ha modificato dall’1.1.2012 il regime dei contribuenti minimi (Legge n. 244/2007) introducendo il “Regime fiscale di vantaggio per l’imprenditoria giovanile e lavoratori in mobilità”, c.d. “nuovi” minimi. Il predetto “nuovo” regime si applica alle persone fisiche che iniziano un’attività d’impresa o di lavoro autonomo. : – per il periodo d’imposta in cui è iniziata l’attività e per i 4 successivi; – anche oltre il quarto anno successivo e fino all’anno in cui il contribuente compie 35 anni; Il nuovo regime è adottabile anche da parte dei soggetti che sono già in attività, a condizione che la stessa sia iniziata dopo il 31.12.2007. Focus: Il preliminare requisito soggettivo per accedere al regime dei nuovi contribuenti minimi, già presente nella versione del 2008, è quello di essere persone fisiche (con esclusione quindi di società e associazioni tra professionisti) esercenti attività d’impresa, arti o professioni in forma Individuale. Tra tutte le altre condizioni permane il limite reddituale di € 30.000 Il regime in esame ha tre condizioni fondamentali, oltre quelle già presenti nel precedente regime, ovvero: a) il contribuente non deve aver esercitato, nei 3 anni precedenti l’inizio dell’attività, un’attività artistica, professionale o d’impresa, anche in forma associata o familiare; b) l’attività esercitata non deve costituire, in nessun modo, mera prosecuzione di un’altra attività precedentemente svolta sotto forma di lavoro dipendente o autonomo, esclusa l’ipotesi del tirocinio professionale obbligatorio. c) qualora l’attività costituisca il proseguimento di un’impresa esercitata da un altro soggetto, l’ammontare dei ricavi dell’anno precedente non deve essere superiore a € 30.000. Sul reddito imponibile si applica l’imposta sostitutiva del 5%. Dal 2012 i “nuovi” minimi non subiscono la ritenuta d’acconto. E’ necessario rilasciare un’apposita dichiarazione dalla quale risulti che il reddito cui i ricavi/compensi afferiscono è soggetto a imposta sostitutiva (riportata generalmente in fattura). Contribuenti che iniziano un’attività d’impresa, arte o professione dal 1° gennaio 2012 e che presumono di rispettare i requisiti previsti, devono comunicare la loro scelta utilizzando il modello di dichiarazione di inizio attività (mod. AA9/11) barrando l’apposita casella inserita nel quadro B.